里親希望者アンケート

★★最初にご確認ください★★

トライアルへ進む際には「身分証明書」と「個人賠償責任保険」への加入証明の提示・提出が必要です。どちらもご準備可能ですか？（個人賠償責任保険はクレジットカードや自動車保険に付帯していることが多いです。ご加入がまだの場合トライアルまでにご準備お願いします）

両方可能です

個人賠償責任保険はトライアルまでに準備します

不明です（下記ご記入ください）

上記提示・提出物についての不明点をご記入ください

里親を希望する子の名前（ご希望の子が募集しているか再度ご確認ください）

譲渡条件はお読み頂きご理解いただけましたか？

はい

いいえ

里親の条件をすべて満たしていますか？

はい

いいえ

譲渡費用のご負担についてご理解いただけましたか？

はい

いいえ

お住まいについて

賃貸または集合住宅の場合のペットの飼育許可

ペット可

ペット不可

ペット要相談

黙認

お名前

ふりがな

e-mail　アドレス

携帯アドレスを入力の際はtsr.new.house@gmail.comからのメールアドレスが受信できるか確認の上お申し込みくださいませ。

性別

男性

女性

ご職業

〒

ご住所

年齢

電話番号

携帯電話

家族構成（続柄・年齢）

ご家族の方は犬を飼うことについては賛成ですか？

どのような場所で飼育予定ですか？

完全室内飼い（室内フリー）

完全室内飼い（室内時々サークル飼育）

完全室内飼い（室内常にサークル飼育）

玄関またはバルコニー

まだ未定

お世話をするのはどなたですか？またお留守番の時間はありますか？

先住動物の有無（種類・性別・年齢・避妊去勢の有無等）

連絡の取れる時間帯

犬の飼育経験はありますか？

この子を希望して頂いた理由

この子の情報をどこで知りましたか？

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Instagramアカウントをお持ちの方で、可能な方は教えてください

ＴＳＲをどちらでお知りになりましたか？

質問などありましたらご記入ください